最近筆者在網上閱讀了一篇《公立醫院組建醫聯體爲了啥?》的文章(以下簡稱《文章》)。《文章》被媒體大量轉載，醫聯體也再次引起了業內人士的普遍關注。我國的公立醫聯體發展之快讓人興奮，然而效果普遍不佳又讓人遺憾。筆者完全贊同《文章》對這些醫聯體的批評："大醫院越做越強，門庭若市;小醫院越來越小，門可羅雀"，"這樣的'醫聯體'已明顯與初衷相背離"。
那麼，爲啥公立醫院建不好醫聯體?筆者認爲主要原因如下：
醫聯體
一、過度"行政化"
在公立醫院組建醫聯體的過程中，過度"行政化"主要表現在兩個方面："拉郎配"和"管辦不分"。
自2013年的全國衛生工作會議上發出要積極探索和大力推廣醫聯體的號召後，各級政府部門積極下發組建醫聯體的《通知》，並提出《指導意見》，有的文件明確要求"突出政府主導，注重頂層設計"，並制定組建醫聯體的具體目標、計劃和步驟。這些行政措施，也許只能對公立醫院和公立基層醫療機構起作用。正是由於政府的強力推進，使許多地方的公立醫聯體出現瞭如《文章》中所批評的"擴張市場"，甚至是"跑馬圈地"的發展勢頭。雖然也有極少數是公立大醫院自己藉機迅速"擴張市場"，"搶佔高地"，但導致公立醫院規模擴張"逆動"的責任依然在政府，而不是公立醫院本身。這種完全依賴行政干預手段所組建的醫聯體，大多數成員單位都會覺得，醫聯體並不是"我要建"，而是"你要我建"，因而對認真建好醫聯體的積極性並不高。
組建醫聯體通常有三種方式：一是"自由戀愛"(即成員單位自覺、自願走到一起來);二是"婚姻介紹"(即成員單位通過行政部門介紹後自願走到一起來);三是"拉郎配"(即成員單位被迫走到一起來)。應當說，在我國現有的公立醫聯體中，第一種極少，第二種也不多，最多的是第三種。通過"拉郎配"所組建的家庭自然不會幸福，通過"拉郎配"所組建的醫聯體同樣是如此。也許這正是我國公立醫院所組建的醫聯體只有數量，沒有質量的重要原因。
同時，我國的醫療行業一直是管辦不分的政府管理體制，公立醫院是這樣，建成公立醫聯體後依然是這樣。由於政府管辦不分，爲了能保留各級政府有關部門的既有權利(包括人事任免權、人員編制審批權、醫療設備購置審批權和財政投入分配權等)，所以絕大多數地方只能建成鬆散型醫聯體，卻很難建成需要重新調整既有權力格局的緊密型醫聯體。同樣是由於政府管辦不分，因而建成的公立醫聯體沒有獨立的市場主體地位，不能成爲獨立法人實體。正是這個原因，一方面公立醫聯體缺少經營自主權，也就缺少改革與創新活力;另一方面公立醫聯體缺少責任心，因爲醫聯體是由政府舉辦，經營效果再差，也不會有破產倒閉風險，所以公立醫聯體纔敢於不顧後果的"擴張市場"和"跑馬圈地"。
二、聯體不聯心
醫聯體有多種方式，但總體上可分爲兩種：一是以產權爲紐帶，實行人財物統一管理和收益統一分配，能真正做到風險共擔和利益共享，具有獨立法人地位的緊密型醫聯體;另一種僅僅是以技術和業務合作，沒有獨立法人地位的鬆散型醫聯體。通俗地說，前者的成員單位都是"一家人"，而後者的成員單位之間只是普通朋友。因政府部門和醫療機構都不願意放棄既得利益，所以我國現有的公立醫聯體絕大多數只是鬆散型醫聯體。因是鬆散型醫聯體，其成員單位不是"一家人"，必然聯體不聯心，所以很難做到心往一處想，勁往一處使。由於不是"一家人"，主體醫院絕不會真心幫助其他成員單位;相反還會把其他成員單位當成自己潛在的競爭對手，因而會藉機將其他成員單位的技術人才和病人資源"虹吸"到主體醫院。所以也就出現了《文章》所指出的種種現象："當我們政府分派'大醫院幫扶小醫院'的任務時，醫院總是說人手不足派不出";"最大的收益者是主體醫院，很多被聯合的基層醫療機構的基底被抽空了!被壟斷了!";"大醫院越做越強，門庭若市;小醫院越來越小，門可羅雀";"大醫院接收了更多的小病小痛"，大醫院專家"不可能有足夠的精力用於研究疑難重症";"在雙向轉診通道中，病人'能上難下'甚至是'能上不能下'";公立基層醫療機構不得不"替他人作嫁衣裳"，過着"寄人籬下"的日子。
這裏需要補充說明的是，《文章》中所提到的"縣級醫院的服務能力提高之後，當大部分疾病不需要出縣都可以治好的時候，'醫聯體'又將發揮什麼作用?"筆者認爲，當縣級公立醫院有了這種服務能力後，那麼就能更有利於建立以縣級醫院爲龍頭，以鄉村醫療衛生機構爲社區網絡的非壟斷、緊密型和綜合性的農村(或稱縣域)醫聯體，從而更好的實現農村衛生資源共享，提高農村衛生資源的利用效率，緩解農村居民的看病難和貴。
在此還需要特別強調的是，解決"大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀"現象，希望政府千萬別採用強制"分級轉診"措施。如果像英國一樣實行強制"分級轉診"制度，患者轉上級醫院做手術或住院，通常要等待數週，甚至數月、半年以上。這必然會耽誤疾病的及時、有效治療，還會迫使許多患者不得不完全自費到私立醫院做手術或住院。還會導致新的不公平：有權、有關係的可提前轉上級醫院就診，而無權、無關係的只能慢慢等待;還會導致新的腐敗：爲了能早日轉上級醫院，患者不得不請客送禮。更好的作法應當是通過提高基層醫療機構的技術水平和服務質量，以及用更優惠的醫保待遇吸引更多的患者主動到基層首診和康復，而不是強制"分級轉診"。實際上，提高基層醫療機構的技術水平和服務質量不是政府部門做不到，而是政府部門是否願意轉變觀念和思維方法。
三、一家獨大
我國現有的公立醫聯體，不論是鬆散型還是緊密型的，在城市的每個區，絕大多數只有一家;在農村的每個縣，更是基本上只有一家。有兩家或兩家以上公立醫聯體能形成競爭格局的極少，有民營醫聯體與公立醫聯體形成相互抗衡局面的更是微乎其微。雖然在極少數大城市有兩家或多家公立醫聯體，但也只是"各霸一方"，根本無法形成公平、有效的競爭格局。正是由於是一家獨大，缺少競爭對手，加之有政府在背後做推手，本來就處於絕對壟斷地位的公立大醫院，在建成醫聯體後，如果要"跑馬圈地"，必然會暢通無阻。同樣是由於是一家獨大，加之公立醫院的原有"大鍋飯"機制在建成公立醫聯體後依然未變，這種既沒有外來競爭壓力，又缺少內在發展動力的公立醫聯體，其服務質量也就不言而喻，所以羣衆依然覺得看病難、看病貴也就在所難免。
四、醫保付費方式不當
我國的醫療保險，現在全國普遍採用的是總額預付，公立醫院是這樣，在成爲公立醫聯體後依然是這樣。總額預付的最大缺陷：不僅不能有效遏制醫保基金的浪費和流失(包括過度服務和造假騙保等);而且容易出現推諉病人，尤其是推諉大費用的重病人現象。
由於這些缺陷，給醫聯體(無論是公立還是民營的醫聯體)帶來以下不良後果是：
1.如果是緊密型醫聯體，當總額控制指標用完後，醫聯體會向外推諉病人;如果是鬆散型醫聯體，當總額控制指標用完後，會在醫聯體內部成員單位之間互相推諉病人。由於近年來醫療糾紛頻發，主體醫院一般不敢輕易將病人向醫療技術不佳的基層醫療機構推諉，而更多的是基層醫療機構以技術條件有限爲由，將本可在基層就能治癒的病人向主體醫院推諉，所以也就會出現如《文章》指出的：將雙向轉診"異化爲'能上難下'甚至是'能上不能下'"現象。2.因總額預付有一項重要作法，當醫聯體實際發生的費用在未超過總額控制指標的情況下，醫聯體的就診人次和費用越多，醫聯體的收入就會越多，反之會越少。爲了多創收，醫聯體就會放任對濫用藥、濫檢查和造假騙保等行爲的監管，導致醫保基金的大量浪費和流失，從而加大醫保成本，降低參保人的醫保水平。
五、政府投資方式不科學
多年來，政府對醫改投資是供需兼投方式，有大量資金直接給供方。尤其是國家新醫改政策要求政府對公立醫院的醫療設備和基本建設由政府投資，尤其是基層公立醫療機構還包括人員工資也由政府投資。這種政府投資方式所帶來的弊端是：1.由於公立醫院有政府直接投資，公立醫院與民營醫院就不在一條起跑線上，那麼民營醫聯體的建立和發展會很難，也就很難改變公立醫聯體一家獨大的壟斷局面。2.由於有政府直接投資，公立醫院會有更穩定的發展和更穩定的收入，醫生自然不願意離開公立醫院，那麼醫生就很難從"單位人"變成"社會人"。人才都集中在公立醫院和公立醫聯體，民營醫聯體沒有人才，同樣很難建立和發展。3.由於公立醫院和公立醫聯體有政府直接投資，政府相關部門就有理由對其進行"編制管理"。由於在"編制管理"背後是政府部門的種種權利，所以政府部門就會"依然抱着'編制'不放"，始終不願意真正管辦分離。4.由於有政府對基層公立醫療機構的基本"包養"政策所導致的惰性，使大量常見病患者由基層推向大醫院，所以出現被媒體報道的"國家的錢向下走，病人和醫生卻向上涌"現象。所以也就出現瞭如《文章》所批評的：公立醫聯體"在雙向轉診通道中，病人'能上難下'甚至是'能上不能下'的現象。
這裏需要糾正一個已被長期扭曲的觀念：好像政府只有直接投資供方(即公立醫療機構)才能維護醫療服務的公益性。應當說，維護醫療服務的公益性與維護公立醫療機構的公益性是兩個不同的概念。如果要維護醫療服務的公益性，政府資金既可以直接投給供方，也可以直接投給需方(即幫助老百姓購買醫療保險);而如果要維護公立醫療機構的公益性就只能直接投給供方。然而，如果將大量政府資金直接投給供方，供方能有多少錢真正用在患者身上不得而知;但有一點可以肯定，在管辦不分的體制下，政府部門少數官員就會有更多要錢、分錢、管錢和花錢的機會;如果是直接投給需方，這種機會就少很多。河北省一個副處級幹部就能用自己手中的公權，爲自己謀利1.2億元，如果將大量資金都直接投給供方，能有多少政府投資真正用在建公立醫聯體上，着實讓人擔憂。
由上可知，公立醫院建不好醫聯體背後的原因是：政府在組建醫聯體的過程中，沒有正確理解和執行中央十八屆三中全會關於"使市場在資源配置中起決定性作用"的精神，而只是依然沿用過去"行政化"思維方式和操作方法，並採用了不科學的醫保付費方式和政府投資方式。也許正是這些原因，所組建的公立醫聯體成爲《文章》中所批評的"不僅不是深化醫改應予以肯定的東西，反而是深化醫改必須面對並加以整頓的異構體"。至於如何才能建好醫聯體，筆者在《健康界》等媒體已有文章詳細介紹，在此不再重複。
最後，筆者建議政府，對《文章》中指出的在組建醫聯體過程出現的問題必須引起高度重視，絕不能聽之任之，坐視不管;但也絕不能因出現了問題就草率地全面否定醫聯體的作用和價值，應在對問題作進一步全面、客觀、深入分析的基礎上，找出行之有效的改進措施，從而扭轉現有被動局面。
(本文作者爲中國經濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員，國務院"兩江"醫改試點期間九江市醫改辦負責人)
