“我買的是一張單程票，來了就沒打算回去，要死不妨把你們帶上。”這是北京市醫調委的調解員鄭平林遇到的一次最嚴重的威脅。對她發出警告的是一名30多歲的外地男性。2011年9月，他67歲的父親因患有慢性阻塞性肺病在北京某三甲醫院接受治療，幾次手術後死亡。他便認定醫院應該負全部責任，索賠200萬。
鄭平林接手這件醫療糾紛之前，無法接受賠償金額的院方一直都寄希望於將事態控制在“私了”範圍內，科主任甚至動用黑道的朋友打聽對方，還沒等到回信，就被“反制”。“他給科主任打電話說，你還通過大哥找我，不要打聽了，什麼都問不到。不過你的家庭住址、孩子在哪裏上學，我倒是都知道。”鄭平林回憶道，科主任的行爲激怒了死者家屬，醫院這才預感事情可能會向極端演化，最終願意放下身段向醫調委求助。
前後約談了四五次，激烈的對抗態度逐漸緩和。醫調委認定醫院承擔主要而非全部責任，死者生前接受的右上葉支氣管活瓣閥置入肺解壓術是一項新技術，雖然得到了國家藥監局的審批，但是涉事醫院並沒有得到開展這項技術的許可。至於索賠金額，雙方各讓一步，最後達成了數十萬的賠償協議。總結這次還算成功的調解，鄭平林自認是她的“心理戰”發揮了關鍵作用，所謂“心理戰”，也無非是倫常說教，但卻化解了有可能導致嚴重後果的衝突。
醫方的傲慢與患方的過激，這是中國每年發生的數以萬計醫患糾紛中，最終走向對抗的起點。從言語和輕微的肢體衝突，到互相折磨，直至對醫生的傷害，每一起惡性事件的發生，都讓原本就在流失的信任更加脆弱。
當疾病不再只是生物學事件，而是社會事件，衝突的產生便不僅僅是溝通能夠解釋和解決的。醫患關係惡化的十餘年，中國經歷了兩輪醫改，對醫院屬性的再塑造、修正醫患消費關係的努力卻沒有轉化成爲一張有效的藥方。如今已經到了治標和治本必須雙管齊下的關鍵時期。
預期與落差
據衛生部統計，2006年全國醫療糾紛事件共發生10248件，2009年上升爲16448件，2010年進一步上升至17243件，較5年前增長68.3%。2012年起，惡性傷醫事件連續頻發。“哈醫大第一附屬醫院殺醫案”、“北京同仁醫院砍傷醫生事件”、“溫嶺殺醫案”等相繼發生，醫生的執業環境惡化，以至於每一起流血事件發生後，都會出現警察、保安嚴防死守的場面。
北京協和醫院門診的電腦鍵盤上多了一個黃色的SOS標籤，與醫院的信息中心直接聯繫，遇到緊急情況，保安可以通過端口找到醫生所在的位置。儘管如消化科主治醫師吳東所說，“病人到了協和醫院這個中國最高醫學殿堂，虔誠到腿都軟了”，衝突還是不可避免。
防範措施的增加源於一次門診衝撞，一名乳腺癌患者沒掛上號，想找護士加號，但是已經到了中午，專家精疲力竭，護士拒絕了她的請求，一語不合便發生了輕度的推搡。“嚴格來說，這並不能算醫患矛盾，因爲她沒有掛上號，與醫院之間還沒有發生契約關係。”吳東說，除了防範，醫院一點辦法都沒有。醫療資源的極端不均衡分佈，使得醫生與病人之間的衝突從“看病難”就開始了。此後每進展一步，都是對雙方信任程度的考驗。
“最安全的是ICU，病情一般都已經很嚴重了，患者和家屬都有思想準備，而且ICU是全封閉的，家屬不知道里面發生了什麼。相比之下，最不安全的是急診，急診室敞開大門、面向社會，一旦發生事情，根本控制不了。”吳東說，與病人身體發生直接接觸的科室風險比較高，以消化科爲例，糾紛的產生主要源於內鏡併發症，由於有一些創傷性操作，內鏡會產生併發症，比如結腸鏡穿孔，從概率上說，做幾萬例肯定會碰到。
矛盾的產生除了治療造成的實際影響，還有預期。從北京醫調委受理醫療糾紛案件中所涉及的科室來看，骨科位居首位，其次是產科、婦科、普外科。北京醫調委副主任劉海英認爲，骨科比較直觀，患者可直接看到、感受到治療效果和情況;而與帶病就診的患者心態不同，孕產婦是健康人，在孕育、生產過程中若出現偏差，心理上就很難接受。
預期與落差，讓雙方都感到委屈。每一次傷醫事件發生後，醫生們總會抱怨，普通人對現代醫學的膜拜產生了不切實際的幻想。在他們看來，比信息不對稱更難溝通的是雙方對於現代醫學的認知。花錢就能買到健康和生命的觀念讓醫生深有綁架感。他們希望走下技術的神壇，被治療者能夠釋然看待未知和無常。
但與他們相對的患者一方，則早已把醫生這一羣體，從道德的神壇上拉了下來，如果再突破技術這一底線，將更加無法容忍。
公立醫院市場化之後，以藥養醫的盈利模式形成，醫院將掙錢指標下放到科室、醫生。過度醫療和潛規則的大行其道使醫務人員賺黑心錢的職業形象被固化。
“有個門診病人跟我說，花了500塊才掛上我的號。更可氣的是，有的號販子會跟病人說，錢是給醫生的，他只是一個跑腿的。”吳東感到悲哀。他也不會去跟病人解釋。“說多了就好像我真的拿了錢一樣。”
患方對醫方的道德不信任和技術仰賴割裂，醫術上的失誤很容易被歸罪於醫德的淪喪。委託與服務關係因此變得敏感且扭曲，梳理近10年的醫療糾紛案例便可以看到，護士未能一針紮成功、醫生拒開誇大病情的證明、要求探望被拒，這些看起來並不足以產生衝突的事由都會使雙方情緒驟然爆發。
心理博弈
醫療糾紛的增加伴隨着公立醫院市場化的開始。整個上世紀90年代，處理依據是《醫療事故處理辦法》，由於一次性最高限額補償只有幾千元，這一時期，患者維權獲益較低。2002年出臺的《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)增加了賠償數額，意在改善患者的弱勢地位，卻將醫患糾紛引導向了更加複雜的關係，此後十餘年，不斷升級。
2002年舉證責任倒置的規定，要求醫生在醫療糾紛中要證明自己無過。這一點現在被普遍認爲是過度醫療的開端，醫生爲了避免有一天對簿公堂時無法自證清白，用“可做可不做的檢查都做”的方式提早準備“證據”。
而糾紛解決機制在實踐中可能進一步激化矛盾。儘管《條例》在醫療事故鑑定的組織者方面做出了修改，由衛生局變成醫學會，但醫學會與衛生局的天然聯繫、醫學會鑑定人不出庭接受質證意味着不需要承擔責任等，這都讓患方對醫療事故鑑定存疑。而醫療事故與醫療過錯的“二元化”更是激化矛盾的原因之一。醫療事故鑑定與醫療過錯司法鑑定分別由醫學會和社會鑑定機構承擔，這使得醫療糾紛訴訟很難達成共識，醫方千方百計利用《條例》將訴訟納入醫療事故鑑定軌道;而患者則將醫療事故鑑定視爲“陷阱”，爭取做司法鑑定。
而2003年最高法院《關於人身損害賠償的司法解釋》出臺後，使“二元化”的訴訟之外，又產生了“二元化”的賠償標準，訴訟變得更加容易產生爭議。“醫療事故”侵權適用《條例》規定的低標準，只賠精神損失費，不賠死亡賠償金和殘疾賠償金。而“非醫療事故”則適用《人身損害賠償司法解釋》的高標準。
時至今日，法學界不少人士依然認爲《醫療事故處理條例》是一部“惡法”，違背了應有正義和公平原則，毫不顧忌站在醫療機構一邊，是醫患關係惡化的開端。長期專注於醫療糾紛訴訟的學者卓小勤認爲，醫患矛盾加劇的原因有很多，曾經作爲調整醫患關係主要工具的《條例》責無旁貸，甚至可以說起到了主要作用。
2005年開始，醫患衝突的流血事件增多，職業化醫鬧開始出現。“2013年最高院關於尋釁滋事的司法解釋出來之前，醫患糾紛公安局是不願意介入的。所以，出現了醫患雙方都依靠黑社會的現象。患方找黑社會鬧事、設靈堂。醫院平事也要靠黑社會。”吳東說，北京某家醫院的腫瘤患者對着二環路廣播，宣泄對醫院的不滿，警察也不敢管，怕執法過程中患者出現意外。醫院最後不得不找黑道的朋友才平息了這場紛爭。
隨着2009年流血衝突的升級，《侵權責任法》被寄予緩解醫患矛盾的希望。2009年底通過的《侵權責任法》摒棄了以往舉證責任盡歸醫院一方的機制設計，“平衡”了醫患雙方的舉證責任。醫療訴訟中將不再有“醫療事故”的提法。“二元化”訴訟方式被正式統一爲“涉及醫療侵權的訴訟”，因侵權行爲致人死亡應支付死亡賠償金，意在引導患者通過訴訟理性維權。
然而，在現實中，高額死亡賠償金使院方與患方的對峙心理髮生了微妙變化，一旦走向訴訟，醫院有可能面臨幾十萬、上百萬的賠償金額，所以更傾向於“私了”的方式，而醫院因忌憚高額賠償採取的遮掩和推諉讓患方更相信“大鬧大賠、小鬧小賠”纔是唯一的解決路徑。患方對於維權成本和週期的考慮、院方對訴訟代價的權衡使“私了”在醫療糾紛中的權重上升，走向非理性的可能因此增加。
從2009年開始，多個地方陸續出臺了禁止“私了”的規定，設置限額。從1萬元到3萬元不等，索賠金額超出這一範圍的，應當通過人民調解或訴訟方式予以解決。然而，第三方的中立性尚未被醫患認可的前提下，“私了”仍然是一個最不壞的選擇。多名醫院人士對《南風窗》記者表示，“只要到了法院，很少有醫院不賠錢的。”“鑑定機構怕被患者鬧，就算醫院沒有過錯，多少也要挑些毛病，侵犯了病人的知情權、病歷書寫不規範，這兩個毛病是最容易找的。”某醫院醫患辦主任抱怨，現在的法律環境對醫院很不利。醫院的抱怨不難理解，舉證責任、賠償數額的變化，讓他們體會到了權威性、話語權的剝奪感，一度高高在上的他們無法適應。
就這樣，從2002年開始的十餘年中，醫患關係經歷了惡化、撕裂、流血升級，並且依然沒有好轉的趨勢。一些政策與法律沒有發揮有效調節作用，反而很容易成爲醫患心理博弈的影響因素，製造了更加緊張的關係。
和解是可能的嗎?
醫療糾紛不可避免，而如何阻止擦槍走火，醫院這個第一現場能否建立防火牆就顯得至關重要。北京市積水潭醫院醫患辦主任陳偉對“溫嶺殺醫案”的行兇者連恩青的陳述印象深刻。“他連續找了40多次，醫院都沒有人重視，醫院的專業部門爲什麼不積極介入呢?”陳偉說，以她的經驗來看，80%的投訴通過解釋和相互溝通是能夠解決的，醫療機構應該建立專業的醫患關係部門。
2009年，《醫院投訴管理辦法》出臺後，醫療機構開始設置相應的職能部門。然而，由於衛計委對機構設置並沒有統一要求，內部投訴並沒有起到很好的作用。“有的醫院叫客服，有的叫社工部，醫療糾紛處理只是他們工作的一部分。基本上都是臨時應對、倉促形成。”
陳偉說，很多醫院把投訴分得太細，比如黨辦管服務態度問題，門診部管門診的一些小投訴，紀檢管醫德醫風，醫務處處理具體的醫療糾紛，這樣的設置貌似很細緻，但在實踐中就會發現，病人不滿往往涉及多方面的問題，很容易造成醫院的多個部門之間互相推諉，使矛盾激化。
作爲北京市第一家將醫患辦作爲一個職能部門由院長直接領導的醫院，積水潭醫院更願意把糾紛引導到醫調委。“2011年，我們醫院的訴訟案有20多個，去年只有5個，醫調委還是發揮了很多作用。”陳偉說。
而作爲第二道防線的醫調委，要想獲得雙方的信任，需要同時兼具專業性和中立性。事實上，醫調委的天然屬性決定了它很難發揮應有的功能。2006年起，各地都開始着手成立醫調委，截至目前，全國共建立醫療糾紛人民調解委員會3396個。但由於掛靠在行政機關之下，並且出資人多是保險公司，並不爲患方所信任。“北京醫調委的前身是醫療糾紛調解中心，掛靠在衛生法學會，以前是保險公司出資，所以，賠多少錢基本上就是保險公司拍板，通常會把賠償金額壓得很低。現在經費是政府給的，我們就能自己說了算了。”北京醫調委副主任劉方說。
儘管在醫調委自己看來，獨立性比從前有更大改變，但是距離獲取信任還有一段距離。“很多患者並不信任我們，覺得我們跟醫院是一夥的，患方有時候會說，你們走吧，我們不需要第三方。”鄭平林說。
醫調委扮演的角色成功與否，決定了糾紛最終走向和解、破裂、還是訴訟。他們必須以最快的辦法分析醫療過錯，承擔一部分相當於醫療鑑定的功能。既不能刻意引導患者索賠，也不能跟醫院過多分析訴訟中可能面臨哪些指控。“因爲醫院要事先準備證據的話，是很容易做到的。”鄭平林說。無論是不是和解，只要走向合理合法維權，就算是成功了。
行政手段能否奏效
近幾年，政府也在着手改善醫療行業的形象。2009年開始的新醫改明確了公立醫院向公益性迴歸的思路，抑制公立醫院的逐利衝動、以醫保控制醫療費用，以及規範醫生的收入，乃至重塑醫德。最近，國家衛計委還要求從5月1日起，全國二級以上醫療機構，在患者住院24小時內，均須和患者簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。
這些思路里面，有治本的，也有治標的。在治本需要時間的情況下，行政化手段日益增多。其初衷和效果出現了相悖的現象。特別是，對醫院行政化“打壓”緩解“看病難”和“看病貴”似乎不但沒有化解“民怨”，反而激起了“醫怨”。
“北京有很多醫院都規定門診不能限號，我曾經嘗試過一次，7小時看了50多個病人，儘管那天做了充分的準備，到最後真的沒有精力了。”吳東說，後來他明確跟院長表示，如果政府逼迫醫生不限號，他就辭職。“我今天是4個半小時內看了23個病人，初診的要花二三十分鐘，這個速度在很多醫院是非常慢的，有的醫院都可以看100個了。”
“現在有的醫院還規定，醫保患者首診不準花超多少錢，醫生還不能跟病人明說，就變成了這麼一個情況，首診既要把病人糊弄走，還不能讓他投訴。”吳東說，政府用醫保來控制醫療費用，但是不去研究哪個環節是可以省的，就是簡單劃一個餅，只能這麼多，醫院就劃給科室，科室再劃給醫生，最後吃虧的還是病人。
一個醫患雙方都感到安全的醫療環境是社會底線，重建醫患關係，公立醫院的運行方式、醫生的職業屬性和價值、醫患糾紛解決機制都需要重新梳理和塑造，唯其如此，纔有可能實現修復與彌合。這是目前日益增多的行政化控制手段遠遠解決不了的問題。
