朱江帆，上海同濟大學附屬東方醫院減重與代謝病主任、主任醫師、外科學教授。
目前減重手術基本方式包括胃轉流(laparoscopicRoux-Ygastricbypass,LRYGB)、可調節胃束帶及胃袖狀切除術。腹腔鏡胃袖狀切除(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)最初是作爲針對超級肥胖患者分期手術的第一步。隨之發現僅作LSG就能達到滿意的減重和代謝改善效果。相對於經典的胃轉流手術，LSG操作相對簡單、安全，術後營養缺乏等問題較輕。然而，LSG能否達到胃轉流術同樣的減重與代謝改善效果，這是減重手術醫師目前廣泛關注的問題。上海東方醫院普外科朱江帆
一.胃袖狀切除歷史與現狀
胃袖狀切除術是指將胃大彎側縱行切除，使原本膨大的胃成爲腸管一樣形狀。從而縮小了胃容積，使食物攝入以及在胃內消化吸收減少。加之尚未知的內分泌因素，達到減重與改善代謝疾病的目的。LSG技術始於垂直束帶胃成形術。爲避免此種術式需要置入異物、效果不佳及一些併發症的缺陷，Johnston等在此基礎上建立了一種新的手術方法，在胃竇部用圓形吻合器打洞，用直線閉合器從這個洞開始，沿着置入胃內的bougie向上釘合(不切除胃)，建立一個狹小的胃通道。作者稱這種手術方式爲“magenstrasseandmill”手術。Magenstrasse指的是“胃街(streetofthestomach)”，而mill則是指胃竇保留。該術式隨訪5年EWL達60%，主要併發症發生率爲4%。爲了減少超級肥胖患者減重手術的併發症發生率和死亡率，Gagner改良了Johnston的手術技術，提出把LSG作爲一期手術，6-12個月後待體重下降到一定程度再進行胃轉流等確定性手術[2]。2004年Almogy等發現平均BMI56的患者一期胃袖狀切除術後多餘體重丟失率(excessweightloose,EWL)達45.1%，已經達到良好的減重效果，可以作爲獨立的減重手術方式。2009年美國肥胖與代謝外科學會(ASMBS)聲明，認爲LSG不僅僅是高風險肥胖患者I期手術，亦可作爲特定人羣獨立減肥手術。腹腔鏡胃袖狀切除術能夠很好地減輕體重，並能同時改善代謝紊亂。和胃轉流術相比，技術上相對簡單、安全，併發症發生率較低。術後營養不良等問題相對較輕，無須每日常規補充。因而LSG在減重手術中所佔比例不斷增加。2008年LSG在減重手術中應用爲5%，2011年爲27.8%。而據目前文獻報道，世界範圍內一半以上的減重手術採用胃袖狀切除術。日本開展的減重手術中LSG佔54%。除了認爲LSG相對簡單、安全、同樣有效以外，還認爲LSG保留了消化道的連續性，有利於將來進行胃鏡檢查，發現早期胃癌。
二減重和代謝改善效果
LSG具有明顯的減重效果。一組1000例LSG手術3年隨訪資料表明，1-3年EWL分別爲86.6%、84.1%和84.5%。半年後體重趨於穩定，1-3年平均BMI由37.4下降爲27.1、27.3和27.2。早、晚期併發症發生率分別爲3.4%和2.0%。作者認爲LSG是安全、有效的減重手術方式。Cutolo等LSG術後2年BMI和EWL分別爲29%和53%。Hoogerboord等的資料表明LSG兩年後EWL可達64%，空腹血糖和糖化血紅蛋白全部恢復正常。
然而，對於高度超重病人LSG是否跟LRYGB同樣有效?Zerrweck等報道77例超級肥胖患者(BMI:50-59.9kg/m2)減重手術資料。其中32例行LRYGB，45例行LSG。結果表明，LRYGB術後6、9、12個月體重下降率(%EWL)(51.6±12.9%,56.5±13%,63.9±13.3%)明顯高於LSG組(40±12.8%,45.1±15.5%,43.9±10.4%)。因此認爲對於超級肥胖病人來說，LRYGB術減重效果優於LSG。Tagaya對比BMI<50kg/m2和≥50kg/m2LSG減重效果。發現術後12個月兩組平均BMI分別爲27.8和52.2kg/m2，術後18個月分別爲29.7和45.5kg/m2。作者認爲亞洲肥胖羣體BMI多<50kg/m2，單做LSG會獲得較好減重效果。對於BMI≥50kg/m2的超級肥胖患者則需要二期手術。
爲了進一步加強LSG減重效果，不少作者嘗試LSG附加各種轉流手術。主要包括3種類型，即LSG附加小腸轉流、迴腸間置和轉流+間置。小腸轉流類型包括空迴腸Roux-Y式吻合、空迴腸側側吻合和十二指腸空腸轉流。所有這些各種轉流術的目的，就是讓食物較早進入下端腸段，一方面減少吸收，另一方面較早刺激末端迴腸，刺激GLP-1、PYY等激素釋放，增強減重與糾正代謝紊亂的效果。LSG附加空迴腸側側吻合是比較簡單、有效、對生理影響較小的術式。一組對照研究資料表明，LSG附加空迴腸側側吻合術後12個月平均體重下降50kg(19-82.4kg)，而僅作LSG者術後平均體重平均下降38.5kg(26.4-63.5kg)。術後12個月兩組BMI分別爲29.4(22.8–36.4)和31.8(24–43)kg/m2。表明加做空迴腸側側吻合能夠明顯增加減重效果。
LSG對代謝綜合徵具有顯著的改善作用。一組204例LSG手術資料表明，其中高血壓、糖尿病、高血脂、睡眠呼吸暫停治癒與緩解率分別爲97.5%、98.3%、96.9%和97.3%。我們肥胖伴有2型糖尿病的患者，術後1個月內血糖均恢復正常，無需藥物治療。5例伴有高血壓的患者在減重手術後短期血壓即恢復正常。24例肥胖伴多囊卵巢綜合症的患者，常年月經稀發，多在手術後數日來首次月經，22例LSG術後月經完全恢復正常，並且睾酮水平下降，多毛、痤瘡、皮膚粗糙消失，恢復女性特徵。睡眠呼吸暫停改善也非常突出。患者在術後短期嗜睡、打鼾等明顯改善。由於上述代謝改善都在術後初期，所以不能用體重下降來解釋。以往所說的前腸、後腸學說很難解釋LSG術後的代謝改變。因爲LSG手術消化道的連續性沒有改變，不存在曠置前腸的問題。食物到達後腸的時間也不像胃轉流術那麼早。究竟是什麼原因導致減重手術後代謝綜合徵快速緩解?我們近期提出了胃中心學說(stomachcentertheory)，試圖解釋這一未知現象。胃是一個神祕的內分泌器官，具有許多已知和未知的內分泌功能。解釋減重手術後唯一途徑是胃中心說，其關鍵環節在胃大彎。胃大彎很可能存在某種特殊細胞，產生特殊的、尚未知的因子，參與調解重要的代謝過程。胃袖狀切除後胃大彎被切除;胃轉流術後食物繞過了胃，直接進入小腸;胃束縛術的束帶作用，使進入胃內的食物數量減少、速度減慢。這三種手術方式都減少了食物對胃的刺激。很有可能導致某種特殊因子分泌減少，從而使胰島素抵抗得以緩解，交感神經張力降低，從而導致糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合症等代謝性疾病得以緩解。
三與LRYGB的對照研究
三種減重手術方式中，由於胃束縛術會發生束帶併發症，應用日益減少。腹腔鏡胃袖狀切除是相對較新的減重手術方式。其相對操作簡單、併發症發生機率較低、術後營養不良等發生機會較少，這是公認的事實。但是其是否能達到同LRYGB同樣的減重與代謝病改善效果，仍是值得研究的問題。如果LSG能夠達到同胃轉流術同樣的效果，是否能替代胃轉流術呢?
Vidal等一項臨牀對照研究資料表明，LSG和LRYGB平均手術時間分別爲93min和153min，術後併發症發生率分別爲4.4%和21.5%,2型糖尿病緩解率分別爲66%和80%。瑞士一項217例多中心隨機對照研究資料表明，LRYGB組重要併發症(包括出血、梗阻、漏、感染)11例，而LSG組僅2例。兩組併發症發生率分別爲17.2%和8.4%。術後3年BMI下降無顯著差別。胃轉流術反流性食管炎改善率高於LSG，其他代謝性疾病(包括糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、高血脂等)治癒與緩解率無顯著差別。作者認爲同LRYGB相比，LSG手術時間短、併發症發生率低。兩組減重、代謝疾病改善和術後1年生活質量並無差別[13]。Zhang等的研究亦得出同樣結論。
另一項前瞻性隨機對照研究比較了LSG與LRYGB對血糖和脂類代謝的影響。結果表明，LSG同LRYGB在體重下降、多餘體重丟失率、BMI下降方面無顯著差別，對糖尿病和血脂控制方面效果一樣。不同之處在於LRYGB在降低膽固醇方面優於LSG。既往多用前腸、後腸學說解釋RYGB術後血糖的改變。認爲是由於RYGB曠置了前腸，食物較早刺激後腸，引起GLP-1、PYY等激素釋放增加，從而起到代謝改善的效果。Peterli一項前瞻性對照研究結果表明，兩組體重下降指標無顯著差別，LSG術後前腸激素ghrelin低於、CCK高於RYGB;而兩組術後的後腸激素GLP-1和PYY則無顯著差別。LSG手術未曠置前腸，也不存在食物較早刺激迴腸的問題，爲何也能引起GLP-1和PYY升高?作者認爲曠置前腸並非減重手術後血糖改善的唯一機制，而前後腸激素平衡或許是理解其機制的關鍵所在。
在LRYGB作爲主流減重手術方式時期，術後需要常規補充各種營養物質，儘管如此，也常見各種營養物質缺乏。Gehrer等對136例減重手術病人進行了臨牀對照研究，其中86例行LRYGB，50例行LSG。術前檢查57%具有至少一項營養缺乏，23%伴有維生素D缺乏。術後隨訪36個月，LRYGB組維生素B12和維生素D顯著缺乏，部分患有甲狀旁腺激素升高。而LSG組主要表現爲葉酸水平降低，但並無顯著差別。提示LSG術後營養狀況優於LRYGB。
綜上所述，跟傳統的減重手術方式LRYGB相比，LSG手術相對簡單、併發症發生率低、術後營養問題較少。LSG可以達到與LRGB同樣的減重與改善代謝性疾病效果。因此，對於非超級肥胖人羣，LSG應該作爲減重及改善代謝性疾病的首選術式。
