李豔芳，北京安貞醫院急診科主任醫師，教授，博士生導師。
我國的高血壓患病人數已達2.7個億，其中老年人已成爲高血壓的主要患病羣體，老年人中三分之二患有高血壓。
由於隨年齡增長,50～60歲以後，大動脈彈力纖維含量減少,膠原含量增加,動脈中層鈣質沉積使得動脈管腔變窄,血管僵硬度增加,導致大動脈順應性下降，腔-壁比例降低,而大動脈僵硬度增加及彈性減退使得收縮期血液流入時動脈壁壓力更高，而外周阻力會明顯下降。此時,動脈硬化導致的脈搏波增大和波反射提前到達,反射波落在中心動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期,導致遲發的收縮期波峯出現,而中心動脈舒張期壓力失去了反射波的協同,衰減加速,舒張壓下降。這種大動脈與小動脈病理生理變化的相互作用使得收縮壓水平逐漸升高，而舒張壓水平變化不大或有所下降，因而老年高血壓的主要表現類型是單純收縮期高血壓(ISH)。ISH定義爲SBP>140mmHg，DBP<90mmHg的高血壓。
過去，人們對收縮壓升高的危害認識不足，以爲收縮壓增高是老齡化的自然進程,屬於良性狀態。但近年來大量流行病學及臨牀研究已證明,50~60歲以後，心血管事件的強相關因素由舒張壓轉爲收縮壓，老年人收縮壓(SBP)升高是單項最強的心血管危險因素，ISH的預後比單純舒張期高血壓要差。Framingham的研究資料表明，ISH患者心血管病的發病率與病死率是血壓正常者的3倍,腦卒中發病也呈相似增加;美國芝加哥腦卒中研究也表明,ISH患者死於腦卒中者是血壓正常者的2.5倍。還有研究表明，60～69歲ISH患者的SBP每增加1mmHg,死亡增加1%。ISH狀態下左室射血的後負荷增加,因而可導致左室肥厚，並可增加左心衰竭及猝死等的風險。而舒張壓下降可導致冠狀動脈舒張期灌注減少,導致心肌缺血、心臟事件的發生率增加。
ISH的主要臨牀特點是收縮壓升高，舒張壓不高或相對較低，因而脈壓差明顯增大。
降壓治療特別是降低收縮壓可明顯降低心腦血管病的發病率和死亡率,減少腦卒中、心肌梗死和心力衰竭的發生,也可以減少癡呆的發病率。已有的大規模臨牀試驗已證實，收縮壓每降低10～12mmHg和舒張壓每降低5～6mmHg,腦卒中將減少35%～40%，心肌梗死下降20%～25%，心力衰竭下降50%，人羣總的主要心血管事件減少30%～40%。降壓是硬道理，降壓治療獲益已成爲不爭的事實。但在老老年高血壓患者是否應該進行降壓治療?降壓治療是否會獲益的問題上一直存有爭議，2008年在美國ACC會議上公佈的HYVET降壓試驗結果對這一問題給出了初步答案，1、降壓治療可降低高齡人羣的卒中死亡率和總體死亡率;2、降壓治療可降低高齡人羣的心力衰竭和心血管事件複合終點的發生率，使高齡人羣顯著獲益;3、降壓治療的獲益在治療早期就可看到。從而確立了老老年高血壓患者應積極降壓治療的新理念。
目前常用降壓藥物有6大類，包括利尿劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。2009年日本的新版高血壓指南中將α受體阻滯劑排除在一線降壓藥物以外，僅剩5種一線降壓藥物，但CCB在一線降壓藥物中的重要位置沒有改變。CCB分爲二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大部分，二氫吡啶類的主要適應症爲單純收縮期高血壓(老年人)，冠心病心絞痛，左心室肥厚，頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化，妊娠以及黑人高血壓。
老年ISH被推薦的一線降壓藥物主要包括利尿劑和CCB。以噻嗪類爲代表的利尿劑適用於輕、中度高血壓、老年ISH以及高血壓合併心力衰竭，可與保鉀利尿劑、b受體阻滯劑、ACEI、ARB以及CCB聯合應用。但其長期使用容易產生耐藥性，容易導致低血鉀，胰島素抵抗，空腹血糖升高，以及降低脂肪酶活性和升高血尿酸，這些不利作用限制了其作爲一線降壓藥物的應用。
多項大型臨牀研究證實，CCB在ISH的降壓效果更爲優秀，在ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、HOT-CHINA老老年亞組研究中充分體現了CCB在老年高血壓患者中的良好療效和安全性。降壓達標根據個體化原則可選擇單一或聯合用藥。2008年ACC公佈的ACCOMPLISH研究中，CCB與ACEI聯合治療所帶來的額外血壓控制爲數百萬的高血壓患者降低心血管風險提供了新的選擇，爲ACEI/CCB作爲初始聯合治療提供了強有力的循證醫學證據，並挑戰了目前以利尿劑爲基礎的降壓指導方針
與其他降壓藥物相比，長效CCB的優勢在於1、谷/峯(T/P)比值高，能有效、平穩控制血壓，2、高鈉攝入不影響降壓療效，3、嗜酒者依然有顯著降壓作用，4、不受非甾體抗炎鎮痛藥影響，5、不干擾控制其它心血管危險因素-如血脂、血糖，6、沒有任何絕對禁忌症，7、與其它類藥物合用可獲得疊加或協同效應，8、抗動脈粥樣硬化作用強。
CCB類藥物種類較多，硝苯地平控釋片拜新同是其中的一種，2004年公佈的ACTION研究是第一個證實長效CCB拜新同在長期治療穩定型心絞痛患者時能顯著降低高危人羣新發心力衰竭危險作用、顯著降低卒中發生率的大規模臨牀研究。
在ACTION研究中，拜新同降低冠心病新發心力衰竭達29%，減少冠狀動脈造影18%，充分證明了CCB在冠心病患者中的安全性、有效性，顯著降低高血壓冠心病患者一級有效性終點事件(全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、需要住院的新發心力衰竭、致殘性腦卒中、外周血管重建)的優勢，提升了CCB在慢性冠心病治療中的地位。
從INSIGHT、ENCORE到ACTION研究，充分的循證醫學證據已證明拜新同通過抑制內皮細胞凋亡、改善血管的收縮及舒張功能，在降壓、全面干預心腦血管危險進程，保護血管、預防心血管事件方面發揮了重要作用。與其它種類的降壓藥或同類的CCB相比，0級釋放動力學的硝苯地平控釋片拜新同具有降壓強效、作用平穩、有效控制血壓晨峯現象，適合老年人服用等特點。拜新同每天一片，降壓達標率顯著高於其它藥物，聯合用藥的選擇範圍也較爲廣泛，與其它幾類降壓藥物均可聯合，但根據ACCOMPLISH研究結果，最好還是選擇與ACEI聯合，以更好地發揮協同降壓作用。
我國已進入老齡化社會，面對龐大的老年高血壓人羣，如何正確選擇老年ISH的有效降壓藥物已成爲擺在我們面前的重要課題，首選CCB、選用拜新同、聯合用藥提高降壓治療的達標率，降低心、腦血管事件的發生率是我們一致追求的治療目標。
